医保控费DRGS系统具备对总额预付、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费等多种医保支付方式进行精细化配置与管理的能力。系统并非简单地对不同支付方式进行区分，而是构建了一个可灵活配置的支付规则管理平台。管理者可以根据本机构签订的医保协议与实际管理需求，在系统中自定义或选择相应的付费方式规则集。对于按病种付费，系统集成了标准的病种分组库与权重库，并能根据本地实际情况进行调整，实现病种费用的自动分组与模拟结算。系统能够对每个病组的付费标准、除外内容、特殊病例识别规则等进行详细设定，确保支付计算的科学性与公平性。在总额预付管理方面，系统提供总额的预算分解、执行进度监控与预警功能。它可以将年度总额按照时间维度（如月度、季度）和结构维度（如科室、医疗组、病种）进行科学分解，并实时监控各维度的费用消耗进度。当某一单元的预付额度使用率达到特定阈值时，系统会自动发出提醒，引导管理者关注并分析原因，从而实现对总额的精细化、前瞻性管控。管理者可以基于历史数据，模拟采用不同支付方式组合下的基金支出情况与机构盈亏状态，为医保谈判与内部管理决策提供有力的数据支撑。我国下一步医疗卫生变革的方向就是医疗、医药、医保“三医联动”的方式。四川中小医院医保内控软件
医保控费系统的关键价值在于其强大的事中监控与即时干预能力，为医保基金的安全使用构建了动态防护网。该系统通过深度嵌入医院日常工作流程，与医嘱、医单、检查申请等关键业务节点实时对接。利用内置的、持续更新的医保政策知识库与临床合规规则引擎，系统能够对医务人员正在进行的医疗行为进行同步扫描与智能分析。一旦系统通过算法模型识别出存在潜在违规风险的操作，例如与诊断不符的用药、超出常规频次的检查或高值耗材的不合理使用，便会立即触发预警。这种预警并非事后汇总，而是以弹窗、消息通知等明显方式，实时推送至开单医生或相关科室管理人员的操作界面，实现“边操作、边审核、边提醒”。这种嵌入业务流的即时反馈机制，将监管关口有效前移至费用发生的关键时点，使医务人员能够在重要时间意识到行为偏差，从而主动调整方案，将大部分非主观故意的基金滥用风险遏制在萌芽状态，极大地提升了院内自我监管的时效性与主动性。
四川中小医院医保内控软件医疗控费的主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。
DRGs医保控费支付标准作为医保向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的较高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数。因此DRGs-PPS在控费方面的功能毋庸置疑。DRG医保控费系统可以通过调节支付标准，有针对性的完善医疗服务能力，使得医疗资源得到有效分配和利用。医保在初步完成控费目标，基金出现一定结余的情况下，可以根据本地疾病发生情况，有针对性的对需要重点发展的区域或临床专科能力进行扶持。而扶持的方式当然也是有意调整这些地区的医院或病组的支付标准，使得医院本身产生针对性发展的动力，从而有效补充、完善当地医疗服务能力。
医保控费系统通过构建可配置、可扩展的智能化规则引擎，实现了对海量医疗费用数据的精细化审核与高效风险筛查。该系统将纷繁复杂的医保支付政策、药品及诊疗项目目录、临床诊疗规范等，转化为一系列可被计算机识别和执行的逻辑判断规则。这些规则覆盖了从项目收费合规性、适应症符合度到诊疗逻辑合理性等多个层面。在医疗行为发生及费用产生过程中，系统能够自动调用相关规则集，对每一笔费用进行快速、精细的合规性校验。它不仅能够识别明确的违规条目，更能通过组合规则和关联分析，发现诸如分解收费、重复收费、超标准收费等隐蔽问题。通过这种基于规则的自动化筛查，医保控费系统替代了传统模式下大量依赖人工抽检的繁重工作，实现了对全部医保结算数据的全覆盖、无遗漏审核，显著提高了风险发现的全面性和准确性，为精细锁定问题、防止基金不当外流提供了坚实的技术基础。“医保”是撬动整体医疗体制变革的杠杆。
医保控费系统主要目标：医疗控费的主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。对于医用耗材，不只要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。哪些费用属于正常的医疗需求，哪些是过度医疗的水分，要科学区别对待，各地区、各医院有所不同。变革指标需要细致地层层分解。比如，药占比、耗占比等指标，综合医院和专科医院之间、不同级别医院之间不具有可比性，按照单一的指标考核，不符合基本规律。而在医院层面，应改变过去长期实行按项目收付费制下的粗放管理方式，优化临床路径，提高医院运行效率，获得合理适度的结余用于分配。莱文医保控费系统可实现互斥/包含/对照规则条件多样化。杭州数字化医院医保控费软件使用规范
从控费从介入时点来说，医保控费系统分为事前控制功能、事中控制功能、事后控制功能。四川中小医院医保内控软件
莱文系统能够针对诊疗中可能出现的过度检查、重复用药、分解项目等操作进行持续跟踪和提醒。例如，当医生开具项目、药品或安排检查时，系统会自动比对预设规则，若发现与患者病情不符的操作，便会立即发出提示信息。这种预警机制不仅覆盖了药品和服务的用量，还包括了收费标准的合规性检查。通过这种方式，系统帮助医疗机构避免不必要的资源浪费，并确保医疗服务基于实际需求展开。同时，预警信息可根据具体违规项目进行详细说明，方便用户快速调整或修正。这不仅能提升医疗质量，还能增强患者对医疗服务的信任感，从而构建更和谐的医患关系。四川中小医院医保内控软件
